様式第6号(第23条関係)
通勤手当認定簿
氏名	　	課名	　	事実発生年月日	年　　　月　　日	
				提出年月日	年　　　月　　日	
住居	　			
		受理年月日	年　　　月　　日	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	1箇月の運賃等の額の算出基礎	1箇月の運賃等の額	運賃改定による1箇月の運賃等の額	
	交通機関等の名称	利用区間				年月日改正	年月日改正	年月日改正	
1	　	　	　	　	円	円	円	円	
2	　	　	　	　	円	円	円	円	
3	　	　	　	　	円	円	円	円	
4	　	　	　	　	円	円	円	円	
計	円	円	円	円	
　　1箇月の運賃等の額の総額(南部水道企業団企業職員の給与に関する規則第27条の額)	円	円	円	円	
　　自動車等の額(条例第12条第1項第2号の額)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自動車等の使用距離　　　　km)	円	円	円	円	
　　南部水道企業団企業職員の給与に関する規則第27条の額と自動車等の額の合計額
　　南部水道企業団企業職員の給与に関する規則第27条の額又は自動車等の額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自動車等の使用距離　　　　km)	円	円	円	円	
条例第12条第1項　　　該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の月額	備考	
決定事項	□　該当
　□条例第12条第1項第1号
　□条例第12条第1項第2号
　□条例第12条第1項第3号
□　非該当
　　　理由：	年　　　月	から
まで	支給	円	　	
		年　　　月	から
まで	支給	円	　	
		年　　　月	から
まで	支給	円	　	
　　南部水道企業団企業職員の給与の種類及び基準に関する条例第12条及び同条に基づく南部水道企業団企業職員の給与に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定する。
　　　　　年　　月　　日　　　南部水道企業団　企業長　　　　　　　　　　　　印	取扱者認印	企業長	次長	総務課長	係