様式第5号(第22条関係)
通勤届
(　　　　年　　月　　日　提出)
南部水道企業団　企業長　様	課名	　	　主な届出の理由
　　　□新規(異動の場合を含む。)
　　　□住居の変更
　　　□通勤経路の変更
　　　□通勤方法の変更
　　　□運賃等の負担額の変更
　　　□その他(　　　　　　　　　)
　　　　　　上記実情の発生年月日
年　　月　　日　　　　	
	所在地	　		
職名	　	氏名	印		
住居	　		
　南部水道企業団企業職員の給与に関する規則第22条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。		
順路	　　　通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	バス(　　　　　線)
自動車・バイク・徒歩
その他(　　　　　)	　　　　　　　【停留所名】
住居から(　　経由)　　まで	・　km	　時間　分
・	　	円	　	
2	バス(　　　　　線)
自動車・バイク・徒歩
その他(　　　　　)	　　　　　　　【停留所名】
住居から(　　経由)　　まで	・　km	　時間　分
・	　	円	　	
3	バス(　　　　　線)
自動車・バイク・徒歩
その他(　　　　　)	　　　　　　　【停留所名】
住居から(　　経由)　　まで	・　km	　時間　分
・	　	円	　	
4	バス(　　　　　線)
自動車・バイク・徒歩
その他(　　　　　)	　　　　　　　【停留所名】
住居から(　　経由)　　まで	・　km	　時間　分
・	　	円	　	
5	バス(　　　　　線)
自動車・バイク・徒歩
その他(　　　　　)	　　　　　　　【停留所名】
住居から(　　経由)　　まで	・　km	　時間　分
・	　	円	　	
6	バス(　　　　　線)
自動車・バイク・徒歩
その他(　　　　　)	　　　　　　　【停留所名】
住居から(　　経由)　　まで	・　km	　時間　分
・	　	円	　	
他の利用できる交通機関等の名称及び利用区分等	　	総通勤距離
(概算)	Km	
		総所要時間
(概算)	時間　　　　分	
認定欄(提出者は記入しないこと。)	受理年月日	年　　　月　　　日　　	
乗車種類	支給額	支給の始期・終期等	
定期券、回数券
自動車等その他	円	年　　月　　日　　開始、　改定、　終了	

(裏)
記入上の注意
　1　この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しないこと。
　2　「主な届出の理由」欄には、この届を行う主な原因の1にのみ、レを付する。「事実発生の年月日」も漏れのないこと。
　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、バス(括弧内には路線名又は路線番号を記入(複数路線ある場合は主要なもの))、自動車、バイク、徒歩、その他(括弧内にはその手段を記入)の別について該当するものに○を付けること。
　4　「乗車券等の種類」欄には、定期券、回数券等の別に記入すること。
　5　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券の額、回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入すること。
　6　「備考」欄には、定期券、回数券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入すること。
　7　往路と帰路とが異なる場合は、その旨と理由、交通用具利用の場合は、その所有関係等を「備考」欄に記入すること。
　8　通勤経路の略図(経路朱線を書いてください。)

略図(白宅から勤務場所までの通勤経路)