様式第3号(第15条関係)
住居届　　　　　　　　　　(　　　　　　年　　月　　日提出)　　　　　
　南部水道企業団
　企業長　　　　　　　　　　　　　様	主な届出の理由
□新規　　□住宅の所有関係の変更　　□転居
□支給要件の喪失　□契約関係の変更(契約の更新を含む。)
□その他　　□家賃の額の改正
　上記事実の発生年月日　(　　年　　月　　日)	
所属課名	　	職名	　		
氏名	　		
　南部水道企業団企業職員の給与に関する規則第15条の規定に基づき、居住の実情、住宅の所有関係等を届け出ます。
(契約書等証明書類　　通添付)	
(条例第十一条第一項第一号)借家・借間	契約年月日	　　年　　月　　日	契約期間	年　月　日から
年　月　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　月　　日	
	住宅の種類	□借家　　□借間　　□賄い付下宿	住宅の契約面積	m2	
	住宅の所有者	続柄　　　
(　　)　　　	住所	　	
	住宅の貸主	続柄　　　
(　　)　　　	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人　□扶養親族(氏名　　　　)共同名義人が	□いない
□いる	氏名　　　　　続柄(　　)
　　　　　　　　　(　　)
　　　　　　　　　(　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　円
(　　年　　月　　日から)	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
□食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
□借家・借間
□自宅	
上記のとおり	□確認する
□確認し、規則第17条に規定する家賃の額に相当する額は、　　　　　　円であると算定する。	
　　　　　年　　月　　日
　　　職名
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	取扱者認印	企業長	次長	総務課長	係	
		　	　	　	　	
備考	
　	
　	
　	
(「記入上の注意」は裏面にあるので参照のこと。

(裏)
記入上の注意
　1　「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由の一つについてレ印を付するものとする。
　2　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：賄い付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又は賄い付下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。