様式第1号(第7条関係)
扶養親族届　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　
南部水道企業団
企業長　様	所属課名	　	　	
	職名	　	氏名	印　	
　南部水道企業団企業職員の給与の種類及び基準に関する条例第10条の規定に基づき次のとおり届け出ます。
(証明書　　通添付)	　左記のとおり認定する。
年　　月　　日

南部水道企業団
企業長　　　　　　　　　　印	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居別居の別	年収額
(職業)	　異動年月日	　届出の理由		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	年　　月　　日受理	
　	　	　	　	　	　	　	年　　月	から
まで	支給	
　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	配偶者以外の扶養親族のうち1人の額は　年　月から	増額
減額	改定	
　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　				
配偶者　　□有　　□無　その事実が生じた年月日　　年　　月　　日	取扱者認印	企業長	次長	総務課長	係	
		　	　	　	　	
注)　1　年収額欄には、勤労所得のほか、資産所得、事業所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入する。
　　2　異動年月日欄には、新たに職員となつた者に扶養親族としての要件を具備する者がある場合にその職員となつた日を記入し、職員に扶養親族としての要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族としての要件を欠くに至った者がある場合には、それぞれの事実の生じた日を記入する。
　　3　届出の理由欄には、扶養手当を受ける事実が生じた事由(例えば婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった事由(例えば満22歳以上、離婚、死亡等)をそれぞれ記入する。
　　4　配偶者欄には、次に掲げる場合に記入し、(ウ)の場合にはその事実の生じた年月日を併せて記入する。
　　　(ア)　新たに職員となつた者に配偶者以外の扶養親族があり、かつ、配偶者がない場合
　　　(イ)　職員が配偶者以外の扶養親族を有するに至った時に配偶者のない場合
　　　(ウ)　職員に条例第10条第1項第3号又は第4号に掲げる事実が生じた場合